PROTOCOLO DE LA U.G.C.

PROTOCOLO PARA EL CÁLCULO DE LA POTENCIA DE LA LENTES INTRAOCULARES EN CATARATAS DE PACIENTES SOMETIDOS A PROCEDIMIENTOS REFRACTIVOS

INTRODUCCIÓN

El número de pacientes intervenidos con procedimientos refractivos se incrementa año tras año, por lo que en poco tiempo serán muchas las personas que se tengan que intervenir de cataratas y previamente hayan sido intervenidas de miopía, hipermetropía y astigmatismo, mediante distintas técnicas.

El cálculo de la potencia dióptrica de la lente a implantar estará dificultado principalmente por la poca fiabilidad de los cálculos del poder refractivo corneal real:

1.- Por el cambio de la curvatura anterior de la córnea, provocando multifocalidad, cambio de asfericidad e irregularidad corneal, 
2.- Por la modificación de la relación entre la cara anterior y posterior de la córnea 
3.-Y por el error que induce en algunas formulas el usar una curvatura corneal poscirugía que ocasiona un error en la posición efectiva de la lente.

También la miopía en sí y su posible aumento, la presencia de estafiloma posterior y la miopización de índice( o la hipermetropización) introducen en el escenario elementos de confusión.

La consecuencia de lo anterior es una sobreestimación del poder real de la córnea y por tanto una estimación de la potencia de la LIO inferior a la necesaria para la emetropía, lo que ocasiona una hipermetropía resultante.

Métodos

Los métodos que disponemos para medir la potencia corneal central son:

1- Queratometría: manual o automática. Poco válido
2- Topografía corneal. Más fiable 
3- Topografía con scanning de hendidura, que analiza ambas superficies corneales.

Es necesario por tanto adaptar los procedimientos generales empleados para calcular la potencia de la LIO a las características del paciente, los datos de que disponemos y la técnica refractiva empleada con el fín de mejorar la exactitud y por tanto la satisfacción del paciente.

PASOS EN EL CÁLCULO DEL PODER DE LA LIO

1.- MEDIDA DEL PODER CORNEAL CENTRAL

1.1.- MÉTODOS A EMPLEAR SI DISPONEMOS DE DATOS CLÍNICOS PREVIOS

1.1.1.- Método de la historia clínica

Es el método de elección, propuesto por Holladay en 1989, se basa en el cambio del equivalente esférico inducido por el procedimiento refractivo (es importante disponer de la refracción antes de estar influenciada por los cambios en el cristalino). El equivalente esférico se puede medir a plano corneal o plano de gafas.
El primer paso es calcular el equivalente esférico pre y posoperatorio
El segundo paso consiste en calcular el cambio refractivo
En el tercer paso le restamos a la queratometría media preoperatoria el cambio del equivalente esférico.
Si la miopía es mayor de 4 D., debe hacerse a plano corneal, usando tablas o bien la formula:

Rc = Rg/ (1-(0,012 x Rg))

1.1.2.- No disponemos de refracción: Cambio en las lecturas queratométricas

Primer paso: Cálculo de las dioptrías de la superficie anterior pre y posoperatorio
Preoperatorio: Q media x 1,135
Posoperatorio: Q media x 1,135
Segundo paso: Cálculo del cambio
Qposop –Qpre
Tercer paso: Q. Media preoperatoria – cambio en dioptrías de la superficie anterior.
 

1.2.- .- MÉTODOS A EMPLEAR SI DESCONOCEMOS DATOS CLÍNICOS PREVIOS

1.2.1.- Método de la lente de contacto rígida (sobrerrefracción con lentes de contacto).

Requiere una agudeza visual superior a 20/80.

Primer paso: determinar el equivalente esférico
Segundo paso: se adapta LC neutra y curva base conocida (38 D) y se vuelve a graduar
Tercer paso: Se analiza la situación: El equivalente esférico no cambia: la superficie anterior de la córnea igual de curva que la LC, si el paciente se miopiza, el cambio miópico se restará a la curva base de la LC, si el paciente se hipermetropiza, entonces la curvatura de la córnea es mayor, por lo que se sumará a la curva base de la LC.
Q a usar = BC de la LC + potencia de la LC + (Rx postLC – Rx preLC)

Util en Queratometrías poco fiables, como ocurre con astigmatismos irregulares o descentramientos.

1.2.2.- Método considerando la curvatura corneal posterior

Primer paso: Cálculo de las dioptrías de la superficie anterior posoperatoria
Q media x 1,135
Segundo paso: Le restamos las dioptrías de la cara posterior:

- Valor teórico: 5,9 D.
- Valor medio obtenido con TG scanning: 6,2 D.
- Valor real si disponemos de Scanning de hendidura

1.2.3.- Medida directa de la curvatura anterior de la córnea: Queratometría ajustada y Videoqueratografía 

- Queratometría ajustada
Se usa cuando la cirugía refractiva fue una Queratotomia radial (no existen cambios en la relación entre las dos caras de la córnea) y miopías bajas o moderadas. Consiste en restar una dioptría al valor de la queratometría obtenida. 

- Videoqueratografía (TG)
Al perderse la relación entre las curvaturas anterior y posterior de la córnea, como consecuencia del aplanamiento de la superficie anterior en los tratamientos con laser Excimer, los cálculos de los topógrafos subestiman el cambio inducido (entre un 15 y un 30%) al darnos un poder corneal mayor del real. Por lo tanto debemos corregirlo:
Q a usar: Q post – (Q pre – Q post) x 24/100
Este método es útil si conocemos la Q preoperatoria y no sabemos con certeza el cambio refractivo.

Se debe calcular la Queratometría media (a emplear en el cálculo de la LIO) usando varios métodos y elegir aquel que nos dé el poder corneal más plano.

2.- FORMULAS

2.1. TRAS QUERATOTOMÍA RADIAL

SRK/T usando la doble K, para calcular adecuadamente el valor de la ELP
Si no se dispone de la doble K, la formula de Haigis o Binkhorst-II. 

Es frecuente que el paciente presente una hipermetropía transitoria en los 2-3 meses después de la cirugía de catarata.

2.2.- TRAS PRK Y LASIK

2.2.1.- Sería de primera elección la SRK/T usando la doble K, para calcular adecuadamente el valor de la ELP.
2.2.2.- Si no se dispone de la doble K, la formula de Haigis, Binkhorst-II o bien la Hoffer Q, pero realizando con esta última el cálculo en el plano de la gafa (usando en todos los casos el valor de la queratometría calculado previamente según los distintos métodos).
2.2.3.- Formula de Haigis con el valor sin corregir de la Queratometría posoperatoria, e incrementando en una dioptría al valor resultante si el paciente tenía una miopía baja (inferior a 3 D), en dos dioptrías si era moderada (3-6) y en tres si era superior a 6 D.
Tras la cirugía de cataratas no suele haber fluctuaciones refractivas

2.3.- TRAS IMPLANTES INTRAESTROMALES

Se explantarán los segmentos o lente estromal y se esperará unas semanas hasta la estabilización de la curvatura corneal. Gracias a la reversibilidad de esta técnica la queratometría volverá a los valores anteriores a la cirugía refractiva. A continuación se procederá como si nunca se hubiera intervenido.

RECOMENDACIONES

1.- Si se puede calcular el poder de la LIO por varios métodos y formulas, escoger el que ofrezca la LIO más potente, habitualmente el mejor es el de la historia clínica.
2.- Fijar la refracción posoperatoria –0.5-1D.
3.- Evitar que las incisiones de la catarata interfieran con las incisiones de la QR o el borde del disco corneal.
4.- Si es posible utilizar topografía corneal.
5.- Si existe sorpresa refractiva en Excimer comprobar si existe edema corneal y monitorizar la queratometría, esperar que la córnea esté muy transparente. En la QR es normal la hipermetropía transitoria.